対象疾患
●抗癌剤に対し感受性のある悪性腫瘍－白血病、骨髄異形成症候群、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、固形腫瘍、
●非悪性腫瘍－再生不良性貧血、先天性免疫不全症、先天性代謝異常
日本造血細胞移植学会による移植適応を表１～表６に示した。各疾患とも移植適応年齢は、同種移植は50才以下、自家移植は60才以下を原則として、個々の全身状態、病状、感染症の有無などを慎重に検討し，同種移植55才まで、自家移植65才まで考慮してもよい。
表1 慢性骨髄性白血病(CML)の移植適応(JSHCT)
| 病期 | 治療反応性 | ＨＬＡ適合同胞 | 非血縁 ＤＮＡ型適合 不適合 |
| 第１慢性期 | ＮＣＲ | | ○ ○ |
| ｍＰＣＲ | | ○ × | |
| ＭＰＣＲ／ＣＣＲ | | × × | |
| 移行期／第２慢性期 | | ◎ ◎ | |
| 急性転化期 | | ○ △ |
慢性骨髄性白血病(CML)では、HLA適合同胞がいれば移植適応。いなければ，薬物治療による反応性や、病期による適応がある(表1)。imatinib(ｸﾞﾘﾍﾞｯｸ)を初回治療とした成績や予後データが明らかになった場合は、再検討される。
急性骨髄性白血病(AML)は、標準リスク群や高リスク群では第１寛解期から適応になるが，化学療法の成績が良好な染色体異常を含む低リスク群での適応はない。第２寛解期から適応になる(表２)。
表2-A 急性骨髄性白血病(AML)の移植適応(JSHCT)
病 期 リスク 同種移植 ＨＬＡ適合同胞 非血縁 第１寛解期 t(15;17) △ × 低リスク △ △ 標準リスク ◎ ○ 高リスク ◎ ○ 第２寛解期 ◎ ○ 第３寛解期以降 ○ ○ 第１再発早期 ○ ○ 再発進行期／寛解導入不応器 ○ ○
低リスク群：t(8;21)、inv(16)、層別化で低リスク群に相当する症例。
標準リスク群：予後良好及び予後不良とされる染色体異常がなく、層別化で標準リスクに相当する症例
高リスク群：染色体異常3q、11q、5番・7番の異常、t(9;22)、複雑な異常を認める症例、層別化で高リスクに相当する症例。
表2-B JALSG-AML95における層別化
Auer小体(-)、LDH≧500/μl、寛解導入回数2， 各項目を1点とし、合計する
急性リンパ性白血病(ALL、成人)では、再発危険因子を有する高リスク群の化学療法や自家移植による治療成績が不良なため、同種移植の積極的な適応になるが、標準リスク群における同種移植と化学療法の治療成績が同等なため、同種移植の有用性が現時点では明らかではない(表３)。
骨髄異形成症候群(MDS、成人)では、HLA適合同胞がいれば適応になるが、RA/RAESでの保存的治療法による生存中央値は10年以上のため、一般的にはintermediate-�汕ﾈ上のリスク進行まで移植を待つのが妥当である(表４)。
表3 急性リンパ性白血病(ALL)の移植適応(JSHCT)
病 期 ＨＬＡ適合同胞 非血縁 第１寛解期（標準リスク群） △ △ （高リスク群）* ◎ ◎ 第２以降の寛解期 ◎ ◎ 再発早期 ○ ○ 再発進行期／寛解導入不応 ○ ○
*高リスク群：予後不良因子を有する症例。
予後不良の染色体異常（t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、+8、-7など）、年齢30歳以上、
診断時白血球数＞30000/μ、寛解までに4～6週以上など
表4 骨髄異形成症候群(MDS,成人)の移植適応(JSHCT)
ＩＰＳＳ（ｒｉｓｋ） Low RA/RARS＊ Intermediate-�� RA/RARS＊ RAEB-�氈� Intermediate-� RA/RARS/RAEB-�� RAEB-�/RAEB-T＊＊ High RAEB/RAEB-T＊＊ Proliferative CMML＊＊＊ Therapy-related MDS AML transfomed from primary MDS＊＊＊
*血球減少高度で血液補充療法依存性あるいは重症感染症・出血ハイリスクの症例で、他の保存的治療法無効の場合。
**染色体異常がgoodprognosisを示す一部の症例では移植適応を慎重に考慮する。
***dysplastic CMMLは他のMDSに準じ、ＩＰＳＳによる適応基準に従う。
悪性リンパ腫(ML)では、化学療法やrituximab(ﾘﾂｷｻﾝ、ｷﾒﾗ型CD20抗体)による治療成績が良好で、末梢血･骨髄浸潤が頻繁に認められる濾胞性ﾘﾝﾊﾟ腫での自家移植の適応はない。ﾏﾝﾄﾙ細胞ﾘﾝﾊﾟ腫は化学療法での予後不良で、初発時に骨髄浸潤が多く、また、発症年齢中央値が63才のために自家移植や同種移植の適応はない。AggressiveB細胞性ﾘﾝﾊﾟ腫では初発時は化学療法+放射線照射などの成績の方が優れている早期初発例やlowrisk群では移植適応にはならないが、再発例・初回治療不応例では自家移植の適応となり、治療成績の悪いhighrisk群では臨床研究として実施するのが妥当である。T-ﾘﾝﾊﾟ芽球性ﾘﾝﾊﾟ腫は初発時より骨髄浸潤や白血化していることが多いため、急性ﾘﾝﾊﾟ性白血病と同様の移植適応である。Burkittﾘﾝﾊﾟ腫は節外浸潤のない初発例では化学療法での治癒が期待されるので適応はない。悪性ﾘﾝﾊﾟ腫に対する同種移植の適応は今後広がる可能性がある。
表5 悪性リンパ腫(ML)の移植適応(JSHCT)
組織型 病期／ｒｉｓｋ 自家移植 HLA適合移植 非血縁 ろ胞性 初発進行期 × × × 再発進行期 △ △ × マントル細胞リンパ腫 初発bulky�期以上 △ △ × 再発 △ △ × Aggressive ＮＨＬ a) 初発早期（限局期） × × × 初発Ｌ、Ｌ－Ｉ risk b) × × × 初発Ｈ－Ｉ、Ｈ risk b) △ × × 救援化療に感受性ある再発 ○ × × 救援化療に感受性ある初回治療不応例 ○ × × Highly aggressive ＮＨＬ ｃ) Ｔ－リンパ芽球性リンパ腫 初発 再発 進行性ＮＫ／Ｔ細胞性リンパ腫 初発 成人Ｔ細胞白血病／リンパ腫 初発 Burkitt リンパ腫 初発 再発 ホジキン病 初発早期 初発 low risk ｄ） 初発 High risk ｄ） 再発 ｅ）
a) aggressiveＮＨＬ：びまん性大細胞型リンパ腫などの中悪性度非ホジキンリンパ腫
b) Ｌ：low risk group、Ｌ－Ｉ：low intermediate riskgroup、H－Ｉ：high intermediate risk group、Ｈ：high riskgroup（International Prognostic Index （ＩＰＩ）による）
ｃ）highly aggressive ＮＨＬ：高悪性度非ホジキンリンパ腫
ｄ）進行期ホジキン病（bulky �期、�｡期、�｢期）をＩＰＳ（Internationalprognostic score）で分類し、０－２をlow risk、３以上をhigh riskgroupとする。
ｅ）完全寛解後１年以内の再発、もしくは初回化療に抵抗性。
表6 再生不良性貧血(AA)の移植適応(JSHCT)
重症度 年齢 ＨＬＡ適合同胞 ＨＬＡ適合非血縁 初回治療 ＶＳＡＡ* ４０才以下 ＳＡＡ ４０才以下 ＳＡＡ ４０才以上 免疫抑制療法不応例 （効果は６ケ月の観察期間の後に判定する） ＶＳＡＡ* ａｎｙ ＳＡＡ ａｎｙ
*Very Severe AplasticAnemia：好中球絶対数0.2×10９／L以下
ＳＡＡ：骨髄が低形成で、少なくとも下記の２項目を満たす。
好中球数＜1.5×10９/L、血小板＜20×10９/L、網状赤血球＜20×10９/L
再生不良性貧血(AA、成人)では、輸血依存性のある場合にHLA適合同胞がいれば同種移植適応である。
ＨＬＡ（human leukocyteantigen）：第６染色体の短腕に位置する遺伝子群により、コードされる細胞表面抗原群で、移植に密接に関連するのが、A,B,DR抗原（３座６抗原）で、HLA血清検査で６個とも一致しても、遺伝子型で異なる場合があるので、遺伝子型も検査する必要がある。不一致座数が多いほど、拒絶やGVHDの頻度が高く、重症化する。ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは、HLA1座不適合まで移植の適応あり。
表7
血清型 Ａ Ｂ ＤＲ ドナー 24／26 61／－ DR6／DR8 患者 24／26 61／－ DR6／DR8 遺伝子型 Ａ DNAtype Ｂ DNAtype ＤＲＢ１ DNAtype ドナー 2601 4002／－ 0803／1405 患者 2601 4002／4003 0802／1405
表７は同種骨髄移植を受けた患者のHLAの１例です。血清型では６座すべて一致していますが、遺伝子型では２座不一致です。